Professional Death Registration Form

PPAN Number

Deceased's Name (મરનાર નું નામ)

Father Name (વાલિદ નું નામ)

Grandfather Name (દાદા નું નામ)

Surname (અટક)

Age (ઉંમર)

Address (ઠેકાણુ)

Death Place (મરણ સ્થળ)

Death Date (મરણ તારીખ)

Place of Burial (દફન કર્યા ની જગ્યા- કબ્રસ્તાન)

I Pledge that all The Information Provided Above Are True To The Best of My Knowledge.